SISTEMA DE REFERENCIAS
El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, es de naturaleza complementaria, dado que en el otorgamiento de las coberturas a los asegurados pueden participar conjuntamente ESSALUD, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y las Entidades Empleadoras que cuenten con establecimientos de salud propios.

Dentro de este régimen de complementariedad, los asegurados regulares (trabajador bajo relación de dependencia, su cónyuge o concubina, los hijos menores de edad y sus hijos mayores de edad incapacitados total y permanentemente para el trabajo) gozan del derecho a elegir la cobertura de un plan de salud otorgado por una EPS o por su Entidad Empleadora, sin perder el derecho a que ESSALUD atienda todas las contingencias no cubiertas por los planes de salud contratados.

En ese contexto, el denominado sistema de referencias, tal como lo veremos mas adelante, tiene por objeto asegurar la viabilidad del carácter complementario del sistema, dado que, ante una determinada contingencia, establece las reglas que determinan la entidad responsable de su atención.

El sistema de referencias dispone que los asegurados regulares inscritos en una EPS o en los establecimientos de salud de las Entidades Empleadoras, como regla general, inician su atención ante la entidad en la que se encuentran afiliados, la cual está obligada a atender al afiliado que requiera sus servicios.

Si se determina que el tratamiento no esta cubierto por el plan de salud contratado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador, en su caso, debe coordinar la referencia del paciente a ESSALUD, debiendo comunicar a dicha entidad la ocurrencia. La norma dispone que la responsabilidad de la EPS sólo termina cuando el paciente es recibido por ESSALUD.

En el caso que ESSALUD determine que no es responsable de las prestaciones, podrá admitir al paciente trasladando los costos del tratamiento a la EPS o al establecimiento de salud del empleador, según corresponda.

Si ESSALUD determina que es responsable de otorgar las prestaciones al asegurado puede atender directamente al asegurado o autorizar a la EPS o el establecimiento del empleador en su caso, que continúe el tratamiento con el compromiso de reintegrar los costos. La norma establece que el reembolso de los gastos realizados se efectuará sobre la de base de los convenios correspondientes.

En caso que ESSALUD no acepte al paciente, independientemente de si el rechazo es justificado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador en su caso, debe continuar con el tratamiento hasta su terminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atención a ESSALUD. Esto ultimo operará en los casos en que se haya brindado cobertura a contingencias que debía otorgar ESSALUD (no incluidas en el Plan de Salud contratado con la EPS).

Para los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del paciente o la previa coordinación con ESSALUD, la atención médica debe prestarla obligatoriamente el centro médico u hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para atender al paciente; ello sin perjuicio del derecho de reintegro de los costos correspondientes al tratamiento por parte de la entidad obligada a cubrir la ocurrencia.

Dado que en el sistema de referencias podrían surgir discrepancias entre ESSALUD y las EPS o las Entidades Empleadoras la norma crea la "Comisión Arbitral Permanente", la cual es designada por Resolución Ministerial del MINSA y que funcionará en la SEPS.

PLANES DE SALUD
La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud señala la posibilidad de que las EPS puedan ofrecer planes de salud para los trabajadores de centros laborales que lo soliciten, en lo que se refiere a la Capa Simple y algunos componentes de la Capa Compleja; y que EsSalud y las EPS puedan ofrecer planes de salud potestativos para los trabajadores independientes que individualmente lo soliciten.

Las prestaciones de Capa Simple en EsSalud y en las instalaciones propias de las EPS son gratuitas; las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS mediante clínicas o politécnicos en convenio pueden requerir de un copago previamente pactado en el plan de salud para los trabajadores un centro laboral. Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en EPS, tanto en instalaciones propias como en convenio, de algunas intervenciones de Capa Compleja, pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente así se ha pactado en el plan de salud.

Consideraciones para un Plan de salud

Los Planes de Salud, que son diferentes entre ellos y ninguno incluye el pago de todos los costos médicos, debe considerar:

• Programas preventivos
• Consultas ambulatorias
• Hospitalizaciones
• Servicios de emergencia
• Medicina
• Servicios de oftalmología
• Servicios de odontología
• Servicios de prevención
• Servicios de rehabilitación

Los trabajadores tienen el derecho de evaluar las propuestas de las EPS de sus distintos plantes de salud, en sus coberturas y en sus costos, para elegir el que más les convenga.

CONTRATACIÓN
El proceso de contratación con las Entidades Prestadoras de Salud varía en relación al tipo de asegurado.

ASEGURADOS REGULARES
En el caso de los asegurados regulares, el contrato de una EPS se efectúa luego de llevarse a cabo un proceso de elección por parte de los trabajadores al interior de la Entidad Empleadora.

La Entidad Empleadora es responsable de la convocatoria y realización de la votación para la elección del Plan y de la EPS, pudiendo efectuar la convocatoria por iniciativa propia o a solicitud del 20% de los trabajadores del respectivo centro de trabajo. Se debe invitar a no menos de dos EPS. El 20% de Trabajadores puede, asimismo, nominar hasta dos EPS que deberán ser invitadas al concurso.

La Entidad Empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la información suministrada por las EPS postoras con una anticipación no menor a 10 días hábiles ni mayor a 20 a la fecha límite fijada para la votación.

Concluida la presentación de propuestas, la Entidad Empleadora debe proporcionar a cada trabajador una cédula en la que emitirá su voto, indicando la fecha límite para la presentación de éstas. La cédula deberá permitir el voto por cualquiera de las Entidades Prestadoras y Planes ofrecidos.

Cada trabajador emitirá su voto entregando la cédula debidamente llenada y firmada a la persona designada por el empleador para recibirlas. No serán válidas las cédulas entregadas después de la fecha límite.

Dentro de los tres días siguientes a la fecha límite para la entrega de cédulas, el empleador publicará en el centro de trabajo los resultados de la votación, cuidando de difundirlos adecuadamente a todos los trabajadores.

Para que la votación sea válida deberán haber participado en la elección, por lo menos, la mitad más uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la votación.

Se considerará elegida a la Entidad y el Plan que hayan obtenido la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No se considerarán validamente emitidos los votos en blanco o viciados.

La Entidad Empleadora podrá convocar a una nueva elección cuando no hayan votado la mitad más uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la elección o cuando ninguno de los planes ofrecidos por las EPS haya obtenido los votos favorables necesarios de acuerdo con el inciso anterior.

La entidad empleadora convocará a una nueva votación para seleccionar a otra EPS, cuando así lo solicite el 50% más uno de los trabajadores afiliados al plan contratado.

Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de publicación de los resultados, los trabajadores que así lo deseen podrán manifestar al empleador su voluntad de no participar en el Plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de ESSALUD. Estos trabajadores no serán comprendidos en el Plan.

Una vez vencido el plazo referido anteriormente, la Entidad Empleadora procederá a contratar con la Entidad Prestadora a efectos que ésta otorgue a los trabajadores la cobertura contemplada en el Plan seleccionado, en los términos y condiciones ofrecidos. La cobertura del Plan se iniciará el primer día del mes siguiente a aquel en que se suscribe el contrato.

Quedarán comprendidos en el Plan todos los trabajadores del centro de trabajo que no hayan manifestado frente a la Entidad Empleadora su voluntad de quedar excluidos de éste.

Los trabajadores que durante la vigencia del Plan de Salud comuniquen a la Entidad Empleadora su decisión de apartarse del Plan contratado para que su cobertura quede únicamente a cargo del IPSS, quedarán excluidos del Plan a partir del primer día del mes siguiente.

La misma regla indicada en el párrafo anterior se aplicará para los trabajadores que optaron por mantener su cobertura totalmente en ESSALUD y deseen incorporarse al Plan.


ASEGURADOS POTESTATIVOS
En el caso de los asegurados potestativos la contratación de los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud es individual. No hay proceso de elección.


ASEGURADOS AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
En este caso el empleador debe contratar la Coberturas de Salud por Trabajo de Riesgo y la Cobertura de Invalidez y Sepelio por Trabajo de Riesgo directamente, no es necesario llevar a cabo elección.

La Cobertura de Salud por Trabajo de Riesgo la contrata el empleador con ESSALUD o con la EPS que brinde la cobertura regular a sus trabajadores. En caso que esto ultimo no se haya producido en la empresa, el empleador podrá escoger libremente en cualquier EPS.

La Cobertura de Invalidez y Sepelio por Trabajo de Riesgo se debe contratar con la ONP o con alguna compañía de seguros.

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