Son asegurados regulares de las Entidades Prestadoras de Salud:

• Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos;
  
  
• Los derechohabientes de las personas antes mencionadas: el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que efectuará ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las prestaciones de Capa Simple, las cuales pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud y las prestaciones de la Capa Compleja.

Capa Simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA. A su vez, Capa Compleja es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.

Cobertura de los Asegurados Regulares
Las EPS tienen la obligación de otorgar por lo menos las prestaciones correspondientes a la Capa Simple y los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no comprendidos en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

La cobertura obligatoria contempla los mismos beneficios para todos independientemente de la remuneración del trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.

La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada.

Asimismo, las partes podrán contratar coberturas adicionales a la cobertura obligatoria, las mismas que son de naturaleza voluntaria. Las coberturas adicionales se regirán conforme a las reglas que pacten las partes.

EL PLAN DE SALUD
Es el documento que detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de Capa Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en tales prestaciones se otorgarán.

Incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.

PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgarán prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido.

PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones preventivas y promocionales siguientes:

• Educación para la Salud;
  
• Evaluación y Control de Riesgos;
  
• Programas de Medicina Preventiva; e
  
• Inmunizaciones.
  

INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores que opten por elegir el Plan de Salud contratado con la EPS podrán gozar de su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:

• Hayan completado tres meses consecutivos de aportaciones a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o
  
• Cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o
  
• Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito más adelante.
  

La cobertura obligatoria se iniciará el primer día del mes siguiente a la fecha de la suscripción del contrato entre la EPS y la Entidad Empleadora.

Los trabajadores que se mantuvieron en ESSALUD y que posteriormente deciden incorporarse a la EPS, inician su cobertura a partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron su incorporación y siempre que cumplan con cualquiera de los requisitos mencionados anteriormente.

En caso de accidente, no es necesario cumplir con los requisitos mencionados anteriormente, solo se tiene que estar afiliado a la EPS.

En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador o de sus hijas derechohabientes, es necesario que el trabajador se encuentre afiliado a una EPS o a ESSALUD al tiempo de la concepción.

DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA DE DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los trabajadores afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las cláusulas Sétima y Octava de las presentes Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación, hasta un máximo de 12 meses.

Determinado el numero de meses en que se gozará el derecho especial de cobertura, los asegurados recibirán prestaciones de Capa Simple y Capa Compleja durante la primera mitad del periodo (a cargo de ESSALUD o la EPS a la que estuvieron afiliados antes de cesar en el trabajo) y únicamente prestaciones de Capa Compleja y de maternidad durante la segunda mitad del período, estas últimas a cargo de ESSALUD.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LA COBERTURA OBLIGATORIA

1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria:
   
   
   1. Las prestaciones económicas, salvo las que fueran materia de pacto especial;
      
      
   2. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo,;
      
      
   3. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
      
      
      • Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
        
      • Cirugía Plástica
        
      • Odontología de Estética
        
      • Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
        
      • Curas de reposo y del sueño
        
      • Lentes de contacto.
        
        
   4. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
      
      
2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSALUD.
   
   
3. En los casos en que contraten coberturas adicionales a la cobertura obligatoria descrita anteriormente, se podrán establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a la cobertura adicional.

MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud contratado por la Entidad Empleadora, en el cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante la SEPS.

RESPONSABILIDAD DE LA EPS
La EPS es responsable ante el trabajador y sus derechohabientes por los servicios que éstos reciban en cualquiera de los establecimientos de salud o servicios indicados en el Plan de Salud.

APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria la Entidad Empleadora pagará a la EPS los aportes que se señalen en el Plan de Salud. Asimismo, para el caso de que se contraten coberturas adicionales, los aportes adicionales se deberán indicar en el citado documento.

INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
Cuando la Entidad Empleadora incumpla la obligación de pago de los aportes y ocurra una contingencia la EPS encuentra obligada a cubrirlo, sin embargo, tendrá derecho a exigir a la empleadora el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios que pacten las partes.

DERECHO DE REPETICIÓN
La Entidad Empleadora debe cumplir las normas de salud ocupacional que se establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento comprobado de las normas antes señaladas, la EPS lo cubrirá pero tendrá derecho a exigir a la empleadora el reembolso del costo de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios que pacten las partes.

COPAGOS
Las prestaciones pueden estár sujetas a copagos a cargo de los asegurados los cuales se indican en el Plan de Salud. El copago es el importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones.

Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario.
Sin embargo, no están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia, ni la prestación de maternidad, ni las prestaciones preventivas y promocionales.

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