|
 |
De acuerdo a la normativa legal vigente, todas las personas que no reúnen los requisitos para ser consideradas asegurados regulares se afilian a las EPS como asegurados potestativos.
En tal sentido se consideran asegurados potestativos a todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos.
En líneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares.
La Cobertura Obligatoria que debe otorgar la EPS comprende la atención de dolencias preexistentes y está limitada a las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención, sin límite de suma asegurada.
El Plan de Salud comprende las siguientes prestaciones:
- Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia, incluyendo:
- Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
- Medicinas e insumos médicos
- Servicios de rehabilitación.
- Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
- Prestaciones de prevención y promoción de la salud.
Se podrán contratar coberturas adicionales a la cobertura obligatoria, las cuales se regirán por los límites y condiciones establecidas por las partes.
Exclusiones y limitaciones
Las exclusiones y limitaciones a las coberturas de este tipo de asegurados son similares a las aplicables a los asegurados regulares.
Inicio cobertura obligatoria y periodo de carencia
La fecha de inicio de cobertura será pactada por las partes y constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se encuentre afiliado al tiempo de la concepción.
El plazo del período carencia es de tres meses consecutivos de pago de retribuciones, salvo pacto en contrario que lo reduzca.
No existe período de carencia en los casos de :
- Accidente.
- Traslado inmediato desde ESSALUD por afiliación regular.
- En caso de renovación o rehabilitación inmediata del contrato celebrado con la EPS.
Modalidad de Prestación
de Servicio
Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la infraestructura propia de LA EPS, así como en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud.
Responsabilidad de la EPS
Al igual que en el caso de los afiliados regulares la EPS asume ante los asegurados la responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia y en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud, ya sea por prestaciones correspondientes la cobertura obligatoria o a las coberturas adicionales.
Retribución
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, EL AFILIADO pagará a LA EPS la retribución indicada en el formato de cotización que la EPS debe adjuntar al Plan de Salud.
En el citado formato constan de manera desagregada el monto de la retribución y los tributos que la gravan.
La falta de pago de una retribución mensual dentro de los plazos establecidos dará lugar a la mora automática, sin necesidad de intimación previa al deudor, quedando desde ese momento suspendida la cobertura.
Si EL AFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en las retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.
Copagos
Al igual que en el caso de los afiliados regulares las prestaciones están sujetas a copagos a cargo de el afiliado los cuales se indican en el Plan de Salud.
No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, las prestaciones de maternidad, ni las prestaciones preventivas o promocionales.
SUNASA ©2010 Todos los derechos reservados. |
|
